A negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde é uma situação que pode gerar muita frustração e insegurança. No entanto, é possível contestar essa negativa e garantir o direito ao tratamento adequado. Neste artigo, vamos apresentar 7 dicas importantes para ajudar você a enfrentar essa situação de forma eficaz.
1. Conheça a Obrigação dos Planos de Saúde
Os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define quais procedimentos e serviços devem ser cobertos. Entre esses serviços está o home care, que pode ser essencial para a recuperação de muitos pacientes. Conhecer essas obrigações é fundamental para saber quando o plano de saúde está agindo fora da lei. Para acessar o documento oficial da ANS com todas as obrigações dos planos de saúde, clique aqui para baixar o PDF: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/obrigacoes-dos-planos-de-saude.pdf.
2. Verifique a Cobertura do Rol da ANS
A ANS publica periodicamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, listando os serviços que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. Verifique se o home care necessário está incluído nesse rol. Se estiver, o plano de saúde é obrigado a fornecer o serviço, desde que exista uma prescrição médica. Para acessar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, clique aqui: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/rol-de-procedimentos.
Importância da Prescrição Médica
A prescrição médica é crucial. O médico deve detalhar minuciosamente os motivos que justificam o home care. Um laudo simplista pode resultar na negativa do pedido, até mesmo judicialmente. Por isso, é recomendável que um advogado especializado acompanhe o processo, garantindo que o laudo contenha as palavras-chave essenciais, aumentando as chances de uma decisão judicial favorável.
3. Reúna Toda a Documentação Necessária
Para contestar a negativa de home care, você precisará de uma documentação completa e detalhada. Isso inclui:
– Prescrição médica do home care, detalhando a necessidade do serviço para o tratamento do paciente.
– Relatório médico explicativo, ressaltando a importância do home care para a recuperação.
– Documentos pessoais do paciente e do responsável pelo plano (RG, CPF, carteira do plano, comprovante de pagamento).
4. Solicite a Cobertura Formalmente
Entre em contato com o plano de saúde através dos canais de atendimento e faça uma solicitação formal para a cobertura do home care. Apresente toda a documentação necessária e peça um protocolo de atendimento. Esse protocolo é a prova de que você fez a solicitação formalmente. Se a seguradora negar a entrega do documento, produza provas da negativa de outras formas, como filmagem ou gravação de áudio.
5. Acompanhe o Prazo de Resposta
Os planos de saúde têm um prazo para responder às solicitações dos beneficiários, variando entre 3 a 10 dias úteis. Acompanhe esse prazo de perto. Se não houver resposta ou se a resposta for negativa, considere as próximas ações legais:
– Registrar uma reclamação na ANS, que pode intervir e mediar a situação.
– Buscar apoio no Procon, que oferece orientações e apoio ao consumidor.
– Ação judicial, dependendo da gravidade e urgência do caso, para garantir o cumprimento dos direitos do beneficiário.
6. Esteja Preparado para Recorrer ao Judiciário
Se o plano de saúde negar a cobertura do home care mesmo após a apresentação de toda a documentação, você deve recorrer ao Judiciário. As ações mais comuns incluem:
– Ação de obrigação de fazer, para que o plano de saúde seja obrigado a fornecer o home care.
– Ação de danos morais, se a negativa causar sofrimento ou prejuízo significativo.
7. Busque Apoio Jurídico Especializado
Contar com um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para enfrentar a negativa de home care. Esse profissional pode orientar sobre os seus direitos, ajudar na preparação da documentação necessária e representar judicialmente, aumentando as chances de obter uma decisão favorável.
Contestar a negativa de home care pode ser um processo desgastante, mas seguir essas dicas pode facilitar o caminho. Garantir o acesso ao tratamento adequado é essencial para a saúde e bem-estar do paciente. A equipe da FERREIRA E QUEIROZ ADVOGADOS ASSOCIADOS está à disposição para auxiliar em todas as etapas desse processo.
Lembre-se: sua saúde ou a de seu familiar não pode esperar.